訪問介護のサービス提供・ケアマネ連携・月次報告

居宅介護支援事業者へ伝える項目

依頼受付、アセスメント、契約、訪問介護計画、提供、記録、モニタリング、変更の各工程に実施者と承認者を置きます。月次報告や状態変化時には、利用者の状態の変化やサービスへの意向（指定基準第二十八条第三項第二号）、把握した服薬状況・口腔機能その他の心身の状態及び生活の状況（同項第二号の二）、訪問介護計画の実施状況と変更の要否（第二十四条第五項）、居宅サービス計画の変更を利用者が希望する旨（第十七条）を、居宅介護支援事業者へ伝える項目として整理します。新規の利用申込みに自ら対応することが困難と判断した場合は、当該利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡等を速やかに行います（第十条）。

この記事で決めること

依頼受付から終了までのケアマネジャー連携・月次報告の役割と情報連携を設計するための考え方と確認順を整理します。

読み終えたら、依頼受付から月次報告・変更・終了までの連携記録を作成できる状態を目指します。

受入困難時・提供終了時の連絡

受けられない曜日・時間帯やサービスを早期に共有し、無理な受入を防ぎます。状態変化を月次報告まで溜めると、居宅サービス計画が実態より古い前提のまま据え置かれ、訪問介護計画との整合が崩れます。既契約の利用者で欠員等によりサービス提供が一時的に困難になった場合も、居宅介護支援事業者への連絡を後回しにすると、他の調整を行えないまま提供が滞る期間が生じます。

提供終了時の情報提供（第十四条第二項）を省くと、次の事業者への引き継ぎが欠け、利用者が説明をやり直す負担を負います。

ケアプランのデータ連携

ケアマネジャーとの提供票・計画書のやり取りをデータで行う国保中央会のシステムは、訪問介護のケアプランデータ連携システム：加入手順・費用と処遇改善加算の令和8年度特例要件で整理しています。

悪天候・災害でサービスを休止・縮小するとき

休止・縮小の基準を居宅介護支援事業所と共有する点や、長期の休止時の代替の検討は、悪天候・災害で訪問できない日の訪問介護の対応：利用者への連絡・代替・算定の確認先で確認できます。

毎月の予定・実績の突き合わせ

ケアマネジャーから届く月間の予定と、事業所が書く実績の分担、差異の連絡先は、「訪問介護のサービス提供票の月次手順：ケアマネから受け取り、実績と突き合わせて請求へ」で確認できます。

サービス担当者会議とモニタリング

サービス担当者会議の目的と、モニタリングで行う月1回の面接・記録は、「サービス担当者会議とモニタリングで訪問介護事業所が関わること」で確認できます。

新規の依頼を受けたときの基準上の流れ

居宅介護支援事業者から新しい利用者の依頼を受けたときに、判断、資格の確認、説明と同意、サービス担当者会議までに基準が求めることは、訪問介護の新規利用者の受け入れの流れに順に並べています。

気づいた変化の連携先別の早見表

利用者宅で気づいた変化を、主治の医師・訪問看護・福祉用具・住宅改修の連携先ごとに、条文で確認できる範囲と確認できていない範囲に分けた表は、「訪問介護の変化の伝え先早見表（ケアマネ・主治医・訪問看護・福祉用具・住宅改修）」にあります。退院の連絡を受けた場合の流れは「訪問介護の退院前カンファレンスから初回訪問までの流れ」で確認できます。

あわせて確認する論点

利用者ごとの連携のほかに、市町村の地域ケア会議から協力を求められることがあります。対応の考え方は地域ケア会議から協力を求められたときで扱っています。

地域との連携については、運営基準第36条の2に介護相談員の受入れなどの定めがあります。内容は地域との連携等の基準で確認できます。ケアマネへの事業所の周知で、伝えてよい情報と利益供与の禁止の境界はケアマネへの周知の線引きで整理しています。

ケアマネと共有する気づき

利用者宅の鍵の預かりについてケアマネへ共有する点は、訪問介護で利用者宅の鍵を預かるときの管理（預かり証・返却証・保管・台帳）で確かめられます。ケアマネジャーがテレビ電話でモニタリングするときの機器準備は、テレビ電話モニタリングで訪問介護員がICT機器を準備できる範囲で確認できます。

次に知りたいこと：ケアマネジャーへの紹介料・謝礼の禁止

ケアマネジャーとの連携では、紹介へのお礼として金品を渡してよいかという疑問が出ることがあります。基準第35条は、利用者に自社のサービスを利用させることの対償としての利益の供与を禁じています。

条文の内容と、受け取る側の居宅介護支援の基準は、訪問介護の利益供与の禁止の記事で整理しています。

障害福祉サービスの利用者が65歳になったときの引き継ぎ

障害福祉サービスを使ってきた人が65歳になって介護保険の利用を始めるときは、相談支援専門員から介護保険側の居宅介護支援事業所へ情報が引き継がれる場合があります。介護保険が優先される範囲と併給できる場合は、障害福祉サービスの利用者が65歳になったとき：介護保険優先の考え方と訪問介護事業所の対応で整理しています。

関連ガイドで計画をつなぐ

隣接する判断をつなぎ、記事単体で計画を止めないためのガイドです。

• 居宅サービス計画との関係は「訪問介護の居宅サービス計画に沿った提供と計画変更の援助」で確認できます。
• 訪問介護計画の作成と変更は「訪問介護計画の作成・変更サイクルと記載事項」で整理します。
• 紹介経路の考え方は「訪問介護の利用者獲得と紹介経路」で確認します。
• 居宅介護支援事業所と利用者の情報をやり取りするときの守秘義務と同意は「訪問介護の秘密保持等（基準第33条）：守秘義務と個人情報の同意」で確認できます。

一次資料

個別地域の運用は指定権者で確認してください。

• 厚生労働省「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（第4条〜第39条の3（訪問介護の基本方針・人員・設備・運営の基準））（確認日 2026-10-21）