運営 / 更新 2026-09-02
訪問介護計画の作成・変更サイクルと記載事項
訪問介護計画は、サービス提供責任者（指定基準第五条第二項に規定する者）が、利用者一人ひとりについて作成する書面です。すでに居宅サービス計画（ケアマネジャーが作成するケアプラン）が作成されている場合は、その内容に沿って作成します（第二十四条第一項・第二項）。この記事は訪問介護計画そのものの作成・変更サイクルを扱い、居宅サービス計画自体の作成手順は対象外です。
この記事で決めること
訪問介護計画の作成から交付・モニタリング・変更までの運用サイクルを理解するための考え方と確認順を整理します。
読み終えたら、訪問介護計画の作成・説明同意・交付・モニタリング・変更の記録一式を作成できる状態を目指します。
実務へ落とす
運用サイクルは、心身の状況等の把握、計画の作成、説明・同意、交付、モニタリング、変更の順に進みます。まず、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、置かれている環境、他の保健医療・福祉サービスの利用状況等の把握に努めます（第十三条）。次に、その把握した状況と利用者の希望を踏まえて、指定訪問介護の目標、目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載した訪問介護計画を作成します（第二十四条第一項）。作成した計画の内容は利用者又はその家族に説明し、同意を得たうえで（同条第三項）、利用者へ交付します（同条第四項）。
確認と見直し
交付後は、実施状況の把握（モニタリング）を行い、必要に応じて変更します（第二十四条第五項）。変更を行う場合は、作成から交付までの手続（第一項から第四項まで）を改めて行います（同条第六項）。第十三条の心身の状況等の把握は第六項の準用対象には含まれていないため、変更のたびに一から把握し直す義務までは条文上明示されていません。指定基準は変更の頻度や周期も定めていないため、モニタリングの実施時点は事業所ごとの運用として決め、根拠と記録を残します。居宅サービス計画の変更を利用者が希望する場合は、居宅介護支援事業者への連絡等の援助を行います（第十七条）。日々のケアマネジャーとの連携・月次報告の実務は別記事で扱います。
実行チェックリスト
次の順に確認します。未確認の項目は推測で埋めず、担当と確認期限を残してください。
- サービス担当者会議等を通じて利用者の心身の状況・環境を把握する
- 把握した状況と希望を踏まえて目標・具体的サービス内容を記載した原案を作成する
- 利用者又は家族へ説明し同意を得たうえで交付する
- 実施状況を把握し、必要に応じて把握からやり直して変更する
一次資料
制度の確認に使用した公的一次資料です。個別地域の運用は指定権者で確認してください。
- 厚生労働省「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（確認日 2026-08-27）