運営 / 更新 2026-09-07
訪問介護の「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を様式別に確認する
「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」は、加算の算定に必要な体制を確認する届出書類群です。様式名は制度上の届出書類として広く使われますが、様式番号や提出方法は指定権者ごとに確認します。
この記事で決めること
体制等状況一覧表と関連届出様式の対応関係を、全国共通の位置づけと指定権者の運用差に分けて確認するための考え方と確認順を整理します。
読み終えたら、体制等状況一覧表と関連届出様式の対応関係を整理した確認表を作成できる状態を目指します。
体制等状況一覧表と届出書の基本構成
京都府「介護給付費算定に係る体制等届出様式」ページ（更新日2026年4月30日）では、共通様式として「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」（別紙1-1・備考(1)・別紙1-2・備考(1-2)）が公開されています。同一覧表は令和7年3月17日・令和7年7月11日・令和8年4月7日と改正が重ねられており、申請時点の最新版を指定権者のページで確認する必要があります。
一覧表とあわせて「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を提出します。通常指定事業者用（別紙2）とみなし指定事業者用（別紙2-1）に分かれており、事業所の指定区分に応じて選びます。
付随する様式
体制届には、平面図（標準様式3）、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）、経歴書（様式6）が付随します。これらは体制等状況一覧表・届出書とセットで、指定権者が案内する様式番号を確認しながら準備します。
訪問介護の加算届出様式
訪問介護で加算を算定する場合、加算ごとに個別の届出様式が必要です。京都府の例では、定期巡回・随時対応サービスに関する状況、特定事業所加算、中山間地域等における小規模事業所加算、同一建物減算、口腔連携強化加算、認知症専門ケア加算にそれぞれ専用の届出様式が用意されています。
加算を算定する際は「加算体制届等添付書類一覧」を確認し、指定権者の用意する様式以外にも準備すべき書類が無いかを確認します。様式番号は指定権者ごとに異なるため、京都府以外の事業所は自らの指定権者の公式案内で様式名・番号を確認してください。
| 加算・届出事項 | 京都府の様式番号 |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応サービスに関する状況 | 別紙8 |
| 特定事業所加算 | 別紙9・別紙9-2・別紙9-3 |
| 中山間地域等における小規模事業所加算 | 参考様式1 |
| 同一建物減算 | 別紙10 |
| 口腔連携強化加算 | 別紙11 |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12 |
確認の順番
指定申請の全国標準様式チェックリストで申請書本体を準備した後、体制等状況一覧表と加算ごとの届出様式を、算定を予定する加算に応じて洗い出します。個別加算の算定可否や提出先の最終確認は、指定権者の窓口で行います。
実行チェックリスト
次の順に確認します。未確認の項目は推測で埋めず、担当と確認期限を残してください。
- 指定権者の公式ページで「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の最新版（改正日を確認）を確認する
- 共通様式（体制等状況一覧表・届出書）と、算定する加算ごとの届出様式を分けて洗い出す
- 平面図・勤務形態一覧表・経歴書など、体制届に付随する書類の要否を確認する
- 添付書類一覧を確認し、指定権者の用意する様式以外に準備すべき書類が無いかを確認する
一次資料
制度の確認に使用した公的一次資料です。個別地域の運用は指定権者で確認してください。
- 厚生労働省「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請導入」（確認日 2026-08-09）
- 京都府「介護給付費算定に係る体制等届出様式」（確認日 2026-09-07）