指定申請 / 更新 2026-11-06
短期入所生活介護の指定申請書の記載事項と添付書類：14項目
短期入所生活介護の指定申請では、介護保険法施行規則の第121条が、都道府県知事に出す申請書又は書類に載せる事項を14号で定めています。この記事は、同条と第131条、指定居宅サービス等基準の第136条、介護保険法の第8条第9項・第70条・第70条の2・第75条をe-Gov法令検索で2026年11月6日に確かめ、申請の前に集める項目と書類を整理しました（様式や受付の手順は自治体ごとに違うため、申請先の窓口の案内を優先してください）。
申請書又は書類に載せる14項目
指定を受けようとする者は、第121条第1項の事項を書いた申請書又は書類を、事業所の所在地を管轄する都道府県知事に出します。条文は「申請書又は書類」と書くだけで、どれを申請書に書き、どれを別の書類にするかまでは決めていないため、その分け方は窓口の案内で確かめます。
指定は、居宅サービスの種類と事業所ごとに行われます（法第70条第1項）。同じ法人が複数の事業所を開くときは、事業所ごとに申請します。
| 区分 | 載せる内容 | 号 |
|---|---|---|
| 事業所と申請者 | 事業所の名称と所在地。申請者の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名・生年月日・住所・職名。事業を始める予定の年月日 | 第1号〜第3号 |
| 登記 | 申請者の登記事項証明書又は条例等 | 第4号 |
| 事業の形態 | 特別養護老人ホームで行う場合、又は併設事業所で行う場合は、その旨 | 第5号 |
| 建物と定員 | 建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示）並びに設備の概要。特別養護老人ホームで行うときはその入所者の定員、それ以外の事業所で行うときは事業開始時の利用者の推定数 | 第6号・第7号 |
| 管理者と運営 | 事業所の管理者の氏名・生年月日・住所。運営規程。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 第8号〜第10号 |
| 人員 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態 | 第11号 |
| 協力医療機関 | 基準第136条の協力医療機関の名称及び診療科名と、その協力医療機関との契約の内容 | 第12号 |
| 誓約・その他 | 誓約書。そのほか指定に関し必要と認める事項 | 第13号・第14号 |
この記事で決めること
短期入所生活介護の指定申請を考える事業者が、都道府県知事に出す申請書に書く事項と集める書類を、法令の原文で申請の前に一覧にして確かめる。ための考え方と確認順を整理します。
読み終えたら、短期入所生活介護の指定申請の書類一覧（申請書の14項目ごとに、書く内容・用意する書類・担当者・期限を並べた表）を作成できる状態を目指します。
短期入所生活介護で気をつける点：事業の形態によって第6号・第7号が変わる
第5号は、基準第121条第2項の適用を受ける特別養護老人ホームで行う場合と、同条第4項の併設事業所で行う場合に、その旨を載せると定めています。単独で開く事業所はこの号に書くことがありません。どの形態に当たるかは、短期入所生活介護の指定基準の設備と員数の基準とあわせて確かめます。
第6号は、併設事業所で行うときは、併設本体施設の平面図を含めると定めています。第7号は、特別養護老人ホームで行うときはその入所者の定員を、それ以外の事業所で行うときは事業開始時の利用者の推定数を載せると定めています。条文は推定数の数え方を定めていないため、窓口の案内で確かめます。
第12号は、基準第136条の協力医療機関の名称、診療科名、そして契約の内容を載せると定めています。基準第136条は、提供中に利用者の病状が急変した場合などに、主治の医師又はあらかじめ事業者が定めた協力医療機関へ連絡する等の措置を講じるよう求める条文です。
法第8条第9項は、このサービスを、居宅要介護者について、老人福祉法の厚生労働省令で定める施設又は老人短期入所施設に短期間入所させ、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話と機能訓練を行うことと定めています。第11号の勤務の体制及び勤務形態について、条文は分け方を定めていません。職種ごとの配置を表にしておくと、窓口で説明しやすくなります。
更新の申請と、変更のない書類の省略
指定は6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によって効力を失います（法第70条の2第1項）。更新の申請では、第3号（開始の予定年月日）と第13号（誓約書）を除く各号の事項に加えて、現に受けている指定の有効期間満了日と、誓約書を出します（第121条第3項）。
更新の申請に係る事業者が、すでに都道府県知事に出している第4号から第12号の事項に変更がないときは、都道府県知事はこれらの記載や書類の提出を省略させることができます（第4項）。省略させるかどうかは都道府県知事の判断なので、窓口に確かめます。
新規の申請でも、介護予防短期入所生活介護の指定（法第115条の2第1項）をすでに受けていて、すでに都道府県知事に出している第4号から第12号の事項に変更がないときは、同じ範囲を省略させることができる扱いがあります（第2項）。障害者総合支援法の短期入所の指定障害福祉サービス事業者の指定を受けていて、必要な書類をすでに出している場合の省略の扱いは第5項にあり、どの号が対象になるかは同項の各号と窓口の案内で確かめます。申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとされています（第6項）。
指定後の届出：変更は10日以内、休止・廃止は1月前まで
指定後に、事業所の名称及び所在地その他の省令で定める事項が変わったときと、休止した事業を再開したときは、10日以内に都道府県知事へ届け出ます（法第75条第1項）。施行規則第131条第1項第8号は、短期入所生活介護の届出事項に、第121条第1項の第1号、第2号、第4号（指定に係る事業に関するものに限る）から第9号まで、第12号を挙げています。第7号については、特別養護老人ホームにおいて行うときに係るものに限ります。
事業を廃止または休止しようとするときは、その日の1月前までに、廃止・休止の年月日、理由、現に指定サービスを受けている者に対する措置、休止の場合は予定期間を届け出ます（同条第4項、法第75条第2項）。休止した事業の再開は、再開した年月日を届け出ます（同条第3項）。届出の様式は、厚生労働大臣が定める様式です（同条第5項）。
申請の前後に読む記事
申請書を作る前に、収支の見積もりと人員の見通しを立てておくと、運営規程や勤務の体制、利用者の推定数を書きやすくなります。1日あたりの単位数から月の収入を見積もる式は、短期入所生活介護の事業計画書と収支で整理しています。
申請書に添える運営規程に書く事項は、通所リハビリテーション・短期入所生活介護の運営規程で確かめられます。
この記事で確認した範囲
確認したのは、介護保険法施行規則の第121条・第131条と、指定居宅サービス等基準の第136条、介護保険法の第8条第9項・第70条第1項・第70条の2第1項・第75条です。いずれもe-Gov法令検索で2026年11月6日に読んだ内容です。
別に定める様式の記入欄、都道府県・指定都市・中核市ごとの申請の窓口・受付の時期・事前協議・手数料、人員と設備の基準の細目、介護予防短期入所生活介護の申請の記載事項は扱っていません。個別の申請が基準に適合するかどうかは、事業所の所在地の窓口に確認してください。
実行チェックリスト
次の順に確認します。未確認の項目は推測で埋めず、担当と確認期限を残してください。
- 予定地を所管する都道府県の窓口（市が受け付ける地域では市の窓口）の案内で、短期入所生活介護の最新の申請様式・必要書類の一覧・受付の時期・事前協議の要否を確かめ、この記事の14項目の表と見比べる
- 特別養護老人ホームで行うのか、併設事業所で行うのか、それ以外の事業所で行うのかを決め、第5号の記載、第6号の平面図（併設本体施設の平面図を含む場合がある）、第7号の入所者の定員か利用者の推定数のどれを書くかを整理する
- 法人の登記事項証明書又は条例等、運営規程、苦情処理の措置の概要を揃え、協力医療機関の名称・診療科名と契約の内容、管理者の氏名・生年月日・住所、営業時間に合わせた職種別の勤務の体制の表、誓約書を作る
- 介護予防短期入所生活介護の指定も受ける予定かを整理し、窓口で書類の省略の扱いを確かめる。指定後の届出の期限（変更と再開は10日以内、休止・廃止は1月前まで）と有効期間6年の満了日も予定表に書き込む
関連ガイドで計画をつなぐ
隣接する判断をつなぎ、記事単体で計画を止めないためのガイドです。
よくある質問
迷いやすい範囲と確認順を、質問ごとに整理します。
短期入所生活介護の指定申請には、どんな書類が必要ですか？
介護保険法施行規則の第121条第1項が、事業所の名称・所在地、申請者の情報、登記事項証明書又は条例等、建物の構造概要と平面図（各室の用途を明示）と設備の概要、入所者の定員か利用者の推定数、管理者の氏名・生年月日・住所、運営規程、苦情処理の措置、従業者の勤務の体制、協力医療機関の名称・診療科名と契約の内容、誓約書など14項目を挙げています。提出先は事業所の所在地を管轄する都道府県知事です。実際に求められる書類の一覧と様式は自治体が案内するため、窓口で確かめてください。
特別養護老人ホームで短期入所生活介護を行う場合、申請書の書き方は変わりますか？
変わる部分があります。施行規則第121条第1項第5号は、基準第121条第2項の適用を受ける特別養護老人ホームで行う場合と、同条第4項の併設事業所で行う場合は、その旨を載せると定めています。第7号は、特別養護老人ホームで行うときはその入所者の定員を、それ以外の事業所で行うときは事業開始時の利用者の推定数を載せるとしています（併設事業所の第6号の平面図には、併設本体施設の平面図を含みます）。
短期入所生活介護の指定を受けたあと、休止や廃止の届出はいつまでに必要ですか？
事業を廃止または休止しようとするときは、その日の1月前までに都道府県知事へ届け出ます（介護保険法第75条第2項、施行規則第131条第4項）。名称や所在地などの変更と、休止した事業の再開は、10日以内の届出です（法第75条第1項）。指定は6年ごとに更新を受けなければ効力を失います（法第70条の2第1項）。
一次資料
個別地域の運用は指定権者で確認してください。
- e-Gov法令検索（デジタル庁）「介護保険法施行規則 第121条（指定短期入所生活介護事業者に係る指定の申請等）・第131条（変更の届出等）／指定居宅サービス等基準 第136条／介護保険法 第8条第9項・第70条・第70条の2・第75条」（施行規則第121条第1項第1号〜第14号・第2項〜第6項、第131条第1項第8号・第3項・第4項・第5項、指定居宅サービス等基準第136条、介護保険法第8条第9項、第70条第1項、第70条の2第1項、第75条第1項・第2項）（確認日 2026-11-06）