指定申請 / 更新 2026-11-06

小規模多機能型居宅介護の指定申請書の記載事項と添付書類：施行規則第131条の5の15項目

小規模多機能型居宅介護の指定申請では、介護保険法施行規則の第131条の5が、市町村長に出す申請書又は書類に載せる事項を15号で定めています。この記事は、同条と介護保険法の第78条の2・第78条の5、施行規則の第131条の13をe-Gov法令検索で2026年11月6日に確かめ、申請の前に集める項目と書類を整理しました。様式や受付の手順は市町村ごとに違うため、申請先の窓口の案内を優先してください。

申請書又は書類に載せる15項目

指定を受けようとする者は、第131条の5第1項の事項を書いた申請書又は書類を、事業所の所在地を管轄する市町村長に出します。条文は「申請書又は書類」と書くだけで、どれを申請書に書き、どれを別の書類にするかまでは決めていません。その分け方は、市町村の案内で確かめます。

指定は事業所ごとに、市町村長が行います（法第78条の2第1項）。効力があるのは、その市町村が行う介護保険の被保険者への給付についてです。

小規模多機能型居宅介護の指定申請で載せる事項（施行規則第131条の5第1項。2026年11月6日確認）
区分	載せる内容	号
事業所と申請者	事業所の名称と所在地（事業所の所在地以外の場所に事業の一部を行う拠点があるときは、その拠点を含む）。申請者の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名・生年月日・住所・職名。事業を始める予定の年月日	第1号〜第3号
登記	申請者の登記事項証明書又は条例等	第4号
建物と利用者	建物の構造概要と平面図（各室の用途を明示）、設備の概要。利用者の推定数	第5号・第6号
管理者と運営	事業所の管理者の氏名・生年月日・住所・経歴。運営規程。利用者からの苦情を処理する措置の概要	第7号〜第9号
人員	従業者の勤務の体制及び勤務形態。介護支援専門員の氏名と登録番号	第10号・第14号
医療との連携	協力医療機関の名称、診療科名、契約の内容（協力歯科医療機関があるときはその名称と契約の内容も）。介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・病院等との連携体制と支援の体制の概要	第11号・第12号
誓約と、その他	誓約書。そのほか指定に関し必要と認める事項	第13号・第15号

この記事で決めること

小規模多機能型居宅介護の指定申請を考える事業者が、申請書に書く事項と集める書類を、法令の原文で申請の前に一覧にして確かめる。ための考え方と確認順を整理します。

読み終えたら、小規模多機能型居宅介護の指定申請の書類一覧（申請書の15項目ごとに、書く内容・用意する書類・担当者・期限を並べた表）を作成できる状態を目指します。

小規模多機能で気をつける点：拠点の記載と、協力医療機関

第1号は、事業所の所在地以外の場所に、申請に係る事業の一部を行う拠点を持つときは、その拠点を含めて名称と所在地を書くと定めています。本拠とは別の場所に拠点を置く計画があるときは、拠点の名称と所在地も、申請の前に決めておきます。

第5号の平面図は、各室の用途を明示するものと条文が定めています。登録定員や通い・宿泊の定員と、員数や管理者の基準は小規模多機能型居宅介護の指定基準で確かめられます。

第11号は、協力医療機関の名称、診療科名、契約の内容です。条文は、基準第83条第1項に規定する協力医療機関と、同条第2項に規定する協力歯科医療機関があるときはその分も書くと定めています。第12号は、同条第3項の施設や病院等との連携体制と支援の体制の概要です。

協力医療機関との契約と、連携体制を示す書類は、申請の日までにそろうかを、日程から逆算して確かめます。第10号の勤務の体制及び勤務形態は、日中と夜間に分けて表にしておくと、窓口で説明しやすくなります。

省略できる場合：介護予防の指定を受けているとき、更新のとき

介護予防小規模多機能型居宅介護の指定を受けていて、すでに市町村長に出した第4号から第12号の事項に変更がないときは、市町村長がこれらの申請書の記載や書類の提出を省略させることができます（第2項）。省略させるかどうかは市町村長の判断なので、窓口に確かめます。

事業所が市町村の区域の外にあるときは、所在地の市町村長の同意が必要です（法第78条の2第4項第4号）。法第78条の2第9項によりこの同意の規定が適用されない場合で、他の市町村の長から指定を受けようとするときは、その長が認めれば第4号から第12号の記載が要らなくなります（施行規則第131条の5第1項ただし書き）。

指定の更新の申請では、第3号（開始の予定年月日）と第13号（誓約書）を除く各号の事項に加えて、現に受けている指定の有効期間満了日と、誓約書を出します（第3項）。変更のない第4号から第12号の事項は、同じように省略させることができます（第4項）。

指定後の届出：変更は10日以内、休止・廃止は1月前まで

指定後に、事業所の名称及び所在地その他の省令で定める事項が変わったときと、休止した事業を再開したときは、10日以内に市町村長へ届け出ます（法第78条の5第1項）。施行規則第131条の13第1項第5号は、小規模多機能型居宅介護の届出事項に、第131条の5第1項の第1号、第2号、第4号（指定に係る事業に関するものに限る）、第5号、第7号、第8号、第11号、第12号、第14号を挙げています。

利用者の定員を増やす届出には、勤務の体制及び勤務形態を書いた書類を添付します（同条第2項）。事業を廃止または休止しようとするときは、その日の1月前までに、廃止・休止の年月日、理由、現に指定サービスを受けている者に対する措置、休止の場合は予定期間を届け出ます（同条第4項、法第78条の5第2項）。

届出の様式は、厚生労働大臣が定める様式です（同条第5項）。指定の前に決めた運営規程や協力医療機関の契約を変えるときは、届出が必要かどうかを、窓口で早めに確かめます。

申請の前後に読む記事

申請書を作る前に、収支の見積もりと人員の見通しを立てておくと、運営規程や勤務の体制を書きやすくなります。登録定員と月額の単位数から月の収入を見積もる式は、小規模多機能型居宅介護の事業計画書と収支で整理しています。

指定を受けたあとの請求に使う基本の単位数と加算は、小規模多機能型居宅介護の単位数にあります。同じ地域密着型のグループホームの申請事項は、グループホームの指定申請書の記載事項と添付書類で比べられます。

この記事で確認した範囲

確認したのは、介護保険法施行規則の第131条の5・第131条の13と、介護保険法の第78条の2（第1項・第4項第4号）・第78条の5です。いずれもe-Gov法令検索で2026年11月6日に読んだ内容です。

別に定める様式の記入欄、市町村ごとの申請の窓口・受付の時期・事前協議・手数料、人員と設備の基準の細目、基準第83条の条文そのもの、看護小規模多機能型居宅介護の申請事項は確認しておらず、扱っていません。個別の申請が基準に適合するかどうかは、事業所の所在地の市町村の窓口に確認してください。

次に知りたいこと：看護小規模多機能型居宅介護の申請事項

看護小規模多機能型居宅介護は、法令上は複合型サービスとして条文が別にあり、申請書は16項目で、病院・診療所の別などが加わります。比べたいときは、看護小規模多機能型居宅介護の指定申請書の記載事項と添付書類を読みます。

実行チェックリスト

次の順に確認します。未確認の項目は推測で埋めず、担当と確認期限を残してください。

予定地を管轄する市町村の窓口の案内で、小規模多機能型居宅介護の最新の申請様式・必要書類の一覧・受付の時期・事前協議の要否を確かめ、この記事の15項目の表と見比べる
本拠の事業所とは別の場所に事業の一部を行う拠点を置くときは、その拠点の名称と所在地も申請書に載せる。登記事項証明書、建物の平面図（各室の用途を明示）と設備の概要、運営規程、苦情処理の措置、従業者の勤務の体制及び勤務形態を用意する
協力医療機関（診療科名と契約の内容）と、介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・病院等との連携体制の書類を用意する。管理者の経歴、介護支援専門員の氏名と登録番号、誓約書もあわせてそろえる
通い・宿泊・訪問を担う従業者の勤務の体制を日中と夜間に分けた表にして、事業開始の予定年月日から逆算した提出日を決める。指定後の届出の期限（変更と再開は10日以内、休止・廃止は1月前まで）も予定表に書き込む

よくある質問

迷いやすい範囲と確認順を、質問ごとに整理します。

小規模多機能型居宅介護の指定申請には、どんな書類が必要ですか？

介護保険法施行規則の第131条の5第1項が、事業所の名称・所在地、申請者の情報、登記事項証明書又は条例等、建物の平面図と設備の概要、運営規程、従業者の勤務の体制、協力医療機関との契約、誓約書など15項目を挙げています。実際に求められる書類の一覧と様式は市町村が案内するため、窓口で確かめてください。

小規模多機能型居宅介護で、事業の一部を別の場所で行う拠点があるときは、申請書にどう書きますか？

施行規則第131条の5第1項第1号は、事業所の所在地以外の場所に申請に係る事業の一部を行う拠点を有するときは、その拠点を含めて、事業所の名称と所在地を書くと定めています。拠点の扱いの細目は市町村の案内で確かめてください。

小規模多機能型居宅介護の指定を受けたあと、休止や廃止の届出はいつまでに必要ですか？

事業を廃止または休止しようとするときは、その日の1月前までに市町村長へ届け出ます（介護保険法第78条の5第2項、施行規則第131条の13第4項）。名称や所在地などの変更と、休止した事業の再開は、10日以内の届出です（法第78条の5第1項）。

一次資料

個別地域の運用は指定権者で確認してください。

e-Gov法令検索（デジタル庁）「介護保険法施行規則第131条の5（小規模多機能型居宅介護の指定の申請等）・第131条の6（認知症対応型共同生活介護の指定の申請等）・第131条の13（変更の届出等）」（第131条の5第1項第1号〜第15号・第2項〜第5項、第131条の6第1項第1号〜第15号・第2項〜第5項、第131条の13第1項第5号・第6号・第2項〜第5項）（確認日 2026-11-06）
e-Gov法令検索（デジタル庁）「介護保険法第78条の2（指定地域密着型サービス事業者の指定）・第78条の5（変更の届出等）」（第78条の2第1項・第4項第4号、第78条の5第1項・第2項）（確認日 2026-11-06）

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