指定申請 / 更新 2026-11-06

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定申請書の記載事項と添付書類：17項目

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（定員29人以下の特別養護老人ホーム）の指定申請では、介護保険法施行規則の第131条の8が、市町村長に出す申請書又は書類に載せる事項を17号で定めています。この記事は、同条と第131条の13・第131条の13の2、介護保険法の第78条の2・第78条の5・第78条の8・第78条の12をe-Gov法令検索で2026年11月6日に確かめ、申請の前に集める項目と書類を整理しました（様式や受付の手順は市町村ごとに違うため、申請先の窓口の案内を優先してください）。

申請書又は書類に載せる17項目

指定を受けようとする者は、第131条の8第1項の事項を書いた申請書又は書類を、施設の開設の場所を管轄する市町村長に出します。対象は、特別養護老人ホームのうち入所定員が29人以下で市町村の条例で定める数であるものの開設者です（法第78条の2第1項）。入所定員が30人以上の介護老人福祉施設は都道府県知事が指定します（法第86条第1項）。

条文は「申請書又は書類」と書くだけで、どれを申請書に書き、どれを別の書類にするかまでは決めていないため、その分け方は窓口の案内で確かめます。

同じ地域密着型の施設系でも、地域密着型特定施設入居者生活介護の指定申請書の記載事項と添付書類は14号です。特別養護老人ホームの認可証等の写し、本体施設、併設する施設の項目が加わるぶん、この類型は17号になります。

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定申請で載せる事項（施行規則第131条の8第1項。2026年11月6日確認）
区分	載せる内容	号
施設と開設者	施設の名称と開設の場所。開設者の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名・生年月日・住所・職名。事業を始める予定の年月日。開設者の登記事項証明書又は条例等	第1号〜第4号
認可・本体施設・併設	特別養護老人ホームの認可証等の写し。本体施設がある場合は、その概要と、施設と本体施設の間の移動の経路・方法・所要時間。併設する施設がある場合は、その概要	第5号〜第7号
建物と設備	建物の構造概要と、各室の用途を明示した平面図、設備の概要	第8号
入所者と管理者	入所者の推定数。施設の管理者の氏名・生年月日・住所	第9号・第10号
運営と苦情	運営規程。入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	第11号・第12号
勤務の体制	申請に係る事業の従業者の勤務の体制及び勤務形態	第13号
協力医療機関	協力医療機関の名称・診療科名・契約の内容（協力歯科医療機関があるときは、その名称と契約の内容も含む）	第14号
誓約・人・その他	誓約書。介護支援専門員の氏名と登録番号。そのほか指定に関し必要と認める事項	第15号〜第17号

この記事で決めること

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（定員29人以下の特別養護老人ホーム）の指定申請を考える開設者が、市町村長に出す申請書に書く事項と集める書類を、法令の原文で申請の前に一覧にして確かめる。ための考え方と確認順を整理します。

読み終えたら、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定申請の書類一覧（申請書の17項目ごとに、書く内容・用意する書類・担当者・期限を並べた表）を作成できる状態を目指します。

特別養護老人ホームならではの点：認可証等の写しと本体施設

第5号の特別養護老人ホームの認可証等の写しは、ほかの地域密着型サービスの申請にはない項目です。この類型の指定は、老人福祉法に規定する特別養護老人ホームの開設者の申請に対して行われるため、その施設であることを示す書類が求められます。認可証等に当たる具体的な書類は、窓口の案内で確かめます。

第6号の本体施設は、指定地域密着型サービス基準の第131条第4項に規定するものです。本体施設がある場合にだけ、本体施設の概要と、施設と本体施設の間の移動の経路・方法・所要時間を載せます。第7号の併設する施設も、ある場合にだけ概要を載せます。

第14号の協力医療機関は、指定地域密着型サービス基準の第152条第1項に規定するものです。契約の内容まで載せる項目なので、契約書の写しを用意するかどうかも窓口に確かめます。人員と設備の基準そのものは地域密着型介護老人福祉施設の指定基準で確かめられます。

市町村長は、指定をしようとするときに、あらかじめその旨を都道府県知事に届け出ます（法第78条の2第2項）。申請者が直接やりとりする手続きではありません。

事業所が市町村の区域の外にあるときは、所在地の市町村長の同意を得ていないことが、指定をしてはならない場合の一つに挙がっています（同条第4項第4号）。同条第9項により同意が要らない場合で、他の市町村の長から指定を受けようとするときは、その長が認めれば、第4号から第14号の記載を要しません（施行規則第131条の8第1項ただし書き）。

更新の申請と、変更のない書類の省略

指定の更新については、法第70条の2が準用されます（法第78条の12）。更新の申請では、第3号（開始の予定年月日）と第15号（誓約書）を除く各号の事項に加えて、現に受けている指定の有効期間満了日と、誓約書を出します（第131条の8第2項）。

更新の申請に係る事業者が、すでに市町村長に出している第4号から第14号の事項に変更がないときは、市町村長はこれらの記載や書類の提出を省略させることができます（第3項）。省略させるかどうかは市町村長の判断なので、窓口に確かめます。申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとされています（第4項）。

指定後の届出：変更は10日以内、休止・廃止の届出はなく辞退

指定後に、事業所の名称及び所在地その他の省令で定める事項が変わったときは、10日以内に市町村長へ届け出ます（法第78条の5第1項）。施行規則第131条の13第1項第8号は、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護について、第131条の8第1項の第1号、第2号、第4号（指定に係る事業に関するものに限る）、第6号から第8号まで、第10号、第11号、第14号、第16号に変更があったときに届け出るよう定めています。本体施設と併設する施設の概要、建物の構造概要や平面図、管理者、運営規程、協力医療機関、介護支援専門員の変更が、この届出に当たります。

特別養護老人ホームの認可証等の写し（第5号）、入所者の推定数（第9号）、苦情処理の措置の概要（第12号）、勤務の体制及び勤務形態（第13号）は、この変更の届出の対象に挙がっていません。ただし、利用者の定員の増加に伴う変更の届出は、勤務の体制及び勤務形態を記載した書類を添付して行います（第131条の13第2項。地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を含む）。

法第78条の5の、休止した事業の再開の届出（第1項）と、事業の廃止又は休止の1月前までの届出（第2項）は、どちらも地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除くと書かれています。この類型でやめるときは、1月以上の予告期間を設けて指定を辞退します（法第78条の8）。辞退する旨は、施設の開設の場所を管轄する市町村長に、厚生労働大臣が定める様式で届け出ます（施行規則第131条の13の2）。

申請の前後に読む記事

申請書の第11号に添える運営規程に書く事項は、特別養護老人ホームの運営規程の9項目で確かめられます。

申請と並行して作る収支の見積もりは、地域密着型介護老人福祉施設の事業計画書と収支で整理しています。

この記事で確認した範囲

確認したのは、介護保険法施行規則の第131条の8・第131条の13・第131条の13の2と、介護保険法の第78条の2・第78条の5・第78条の8・第78条の12・第86条です。いずれもe-Gov法令検索で2026年11月6日に読んだ内容です。

別に定める様式の記入欄、市町村ごとの申請の窓口・受付の時期・事前協議・手数料、老人福祉法に基づく特別養護老人ホームの設置の認可、人員と設備と運営の基準の細目、指定をしない場合の細目（法第78条の2第4項の各号）、指定地域密着型サービス基準の条文そのものは扱っていません。個別の申請が基準に適合するかどうかは、施設の開設の場所を管轄する窓口に確認してください。

実行チェックリスト

次の順に確認します。未確認の項目は推測で埋めず、担当と確認期限を残してください。

開設の場所の市町村の窓口の案内で、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の最新の申請様式・必要書類の一覧・受付の時期・事前協議の要否を確かめ、この記事の17項目の表と見比べる
特別養護老人ホームの認可証等の写し、建物の構造概要と各室の用途を明示した平面図、設備の概要、入所者の推定数（見込みの根拠つき）、管理者の氏名・生年月日・住所を揃える。本体施設や併設する施設があるときは、その概要と移動の経路・方法・時間も用意する
運営規程、苦情処理の措置の概要、職種別の勤務の体制及び勤務形態の表、協力医療機関の名称・診療科名・契約の内容（協力歯科医療機関があるときはその分も）、介護支援専門員の氏名・登録番号を揃える
誓約書と、法人の場合は登記事項証明書又は条例等を揃える。指定後は、管理者・平面図・設備・運営規程・協力医療機関・介護支援専門員の変更を10日以内に届ける担当者と、有効期間6年の満了日を、施設の予定表に書き込む。指定を辞退する場合は1月以上の予告期間が要る点も控える

よくある質問

迷いやすい範囲と確認順を、質問ごとに整理します。

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定申請書は、どこに出しますか？

施設の開設の場所を管轄する市町村長に出します（施行規則第131条の8第1項）。対象は、特別養護老人ホームのうち入所定員が29人以下で市町村の条例で定める数であるものの開設者です（介護保険法第78条の2第1項）。定員30人以上の介護老人福祉施設の指定は都道府県知事が行うので、申請先が違います。

地域密着型介護老人福祉施設の指定申請書には、特別養護老人ホームの認可証や本体施設の情報も載せますか？

はい。第5号が特別養護老人ホームの認可証等の写しを、第6号が本体施設がある場合の本体施設の概要と、施設と本体施設の間の移動の経路・方法・所要時間を、第7号が併設する施設がある場合のその概要を載せると定めています。本体施設は指定地域密着型サービス基準第131条第4項に規定するものです。

地域密着型介護老人福祉施設の指定を受けたあと、変更の届出や廃止の手続きはどうなりますか？

名称や開設の場所などの変更は、10日以内に市町村長へ届け出ます（介護保険法第78条の5第1項）。休止や廃止の届出（同条第2項）は、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除くと定められており、この類型には別に、1月以上の予告期間を設けて指定を辞退する仕組みがあります（法第78条の8、施行規則第131条の13の2）。指定の更新は6年ごとで、法第70条の2が準用されます（法第78条の12）。

一次資料

個別地域の運用は指定権者で確認してください。

e-Gov法令検索（デジタル庁）「介護保険法施行規則第131条の8（指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請等）・第131条の13・第131条の13の2／介護保険法第78条の2・第78条の5・第78条の8・第78条の12」（施行規則第131条の8第1項第1号〜第17号・第2項〜第4項、第131条の13第1項第8号・第2項、第131条の13の2、介護保険法第78条の2第1項・第2項・第4項第4号・第9項、第78条の5第1項・第2項、第78条の8、第78条の12、第86条第1項）（確認日 2026-11-06）

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