指定申請 / 更新 2026-11-06

地域密着型特定施設入居者生活介護の指定申請書の記載事項と添付書類：14項目

地域密着型特定施設入居者生活介護の指定申請では、介護保険法施行規則の第131条の7が、市町村長に出す申請書又は書類に載せる事項を14号で定めています。この記事は、同条と第131条の13、介護保険法の第78条の2・第78条の5・第78条の12をe-Gov法令検索で2026年11月6日に確かめ、申請の前に集める項目と書類を整理しました（様式や受付の手順は市町村ごとに違うため、申請先の窓口の案内を優先してください）。

申請書又は書類に載せる14項目

指定を受けようとする者は、第131条の7第1項の事項を書いた申請書又は書類を、事業所の所在地を管轄する市町村長に出します。特定施設入居者生活介護の申請先が都道府県知事であるのと違い、地域密着型は市町村長が指定します（法第78条の2第1項）。条文は「申請書又は書類」と書くだけで、どれを申請書に書き、どれを別の書類にするかまでは決めていないため、その分け方は窓口の案内で確かめます。

都道府県知事に出す特定施設入居者生活介護の申請書の項目は、特定施設入居者生活介護の指定申請書の記載事項と添付書類で整理しています。項目の並びは近い一方で、地域密着型の条文には受託居宅サービス事業者の号がなく、14号です。

地域密着型特定施設入居者生活介護の指定申請で載せる事項（施行規則第131条の7第1項。2026年11月6日確認）
区分	載せる内容	号
事業所と申請者	事業所の名称と所在地。申請者の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名・生年月日・住所・職名。事業を始める予定の年月日。申請者の登記事項証明書又は条例等	第1号〜第4号
建物と設備	建物の構造概要と、各室の用途を明示した平面図、設備の概要	第5号
利用者と管理者	利用者の推定数。事業所の管理者の氏名・生年月日・住所	第6号・第7号
運営と苦情	運営規程。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	第8号・第9号
勤務の体制	申請に係る事業の従業者の勤務の体制及び勤務形態	第10号
協力医療機関	協力医療機関の名称・診療科名・契約の内容（協力歯科医療機関があるときは、その名称と契約の内容も含む）	第11号
誓約・人・その他	誓約書。介護支援専門員の氏名と登録番号。そのほか指定に関し必要と認める事項	第12号〜第14号

この記事で決めること

地域密着型特定施設入居者生活介護（定員29人以下の有料老人ホーム等）の指定申請を考える設置者が、市町村長に出す申請書に書く事項と集める書類を、法令の原文で申請の前に一覧にして確かめる。ための考え方と確認順を整理します。

読み終えたら、地域密着型特定施設入居者生活介護の指定申請の書類一覧（申請書の14項目ごとに、書く内容・用意する書類・担当者・期限を並べた表）を作成できる状態を目指します。

地域密着型特定施設で気をつける点：協力医療機関、介護支援専門員、都道府県への届出

第11号の協力医療機関は、指定地域密着型サービス基準の第127条第1項に規定するものです。契約の内容まで載せる項目なので、契約書の写しを用意するかどうかも窓口に確かめます。

第13号は介護支援専門員の氏名と登録番号を載せる定めです。人員と設備の基準そのものは地域密着型特定施設入居者生活介護の指定基準で確かめられます。

市町村長は、指定をしようとするときに、あらかじめその旨を都道府県知事に届け出ます（法第78条の2第2項）。都道府県知事は、事業所の所在地を含む区域の介護専用型特定施設入居者生活介護と地域密着型特定施設入居者生活介護の利用定員の合計が、都道府県介護保険事業支援計画で定める必要利用定員総数の合計に既に達しているか、指定によって超えることになるなどのときに、市町村長に必要な助言又は勧告をすることができます（同条第3項）。申請者が直接やりとりする手続きではありませんが、指定の時期や可否に関わる仕組みなので、市町村の窓口で見通しを確かめます。

事業所が市町村の区域の外にあるときは、所在地の市町村長の同意を得ていないことが、指定をしてはならない場合の一つに挙がっています（法第78条の2第4項第4号）。同条第9項により同意が要らない場合で、他の市町村の長から指定を受けようとするときは、その長が認めれば、第4号から第11号の記載を要しません（施行規則第131条の7第1項ただし書き）。

更新の申請と、変更のない書類の省略

指定の更新については、法第70条の2が準用されます（法第78条の12）。更新の申請では、第3号（開始の予定年月日）と第12号（誓約書）を除く各号の事項に加えて、現に受けている指定の有効期間満了日と、誓約書を出します（第131条の7第2項）。

更新の申請に係る事業者が、すでに市町村長に出している第4号から第11号の事項に変更がないときは、市町村長はこれらの記載や書類の提出を省略させることができます（第3項）。省略させるかどうかは市町村長の判断なので、窓口に確かめます。申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとされています（第4項）。

指定後の届出：変更は10日以内、休止・廃止は1月前まで

指定後に、事業所の名称及び所在地その他の省令で定める事項が変わったときと、休止した事業を再開したときは、10日以内に市町村長へ届け出ます（法第78条の5第1項）。施行規則第131条の13第1項第7号は、地域密着型特定施設入居者生活介護について、第131条の7第1項の第1号、第2号、第4号（指定に係る事業に関するものに限る）、第5号、第7号、第8号、第11号、第13号に変更があったときに届け出るよう定めています。建物の構造概要や平面図、管理者、運営規程、協力医療機関、介護支援専門員の変更が、この届出に当たります。

利用者の推定数（第6号）、苦情処理の措置の概要（第9号）、勤務の体制及び勤務形態（第10号）は、この変更の届出の対象に挙がっていません。ただし、利用者の定員の増加に伴う変更の届出は、勤務の体制及び勤務形態を記載した書類を添付して行います（第131条の13第2項。地域密着型特定施設入居者生活介護を含む）。

事業を廃止または休止しようとするときは、その日の1月前までに、市町村長へ届け出ます（法第78条の5第2項、施行規則第131条の13第4項）。休止した事業の再開は、再開した年月日を届け出ます（同条第3項）。届出の様式は、厚生労働大臣が定める様式です（同条第5項）。

申請の前後に読む記事

申請書の第8号に添える運営規程に書く事項は、特定施設・地域密着型特定施設の運営規程の各10項目で確かめられます。

申請と並行して作る収支の見積もりは、地域密着型特定施設入居者生活介護の事業計画書と収支で整理しています。

この記事で確認した範囲

確認したのは、介護保険法施行規則の第131条の7・第131条の13と、介護保険法の第78条の2・第78条の5・第78条の12です。いずれもe-Gov法令検索で2026年11月6日に読んだ内容です。

別に定める様式の記入欄、市町村ごとの申請の窓口・受付の時期・事前協議・手数料、人員と設備と運営の基準の細目、指定をしない場合の細目（法第78条の2第4項の各号）、指定地域密着型サービス基準の条文そのもの、介護予防の申請は扱っていません。個別の申請が基準に適合するかどうかは、事業所の所在地を管轄する窓口に確認してください。

実行チェックリスト

次の順に確認します。未確認の項目は推測で埋めず、担当と確認期限を残してください。

予定地の市町村の窓口の案内で、地域密着型特定施設入居者生活介護の最新の申請様式・必要書類の一覧・受付の時期・事前協議の要否を確かめ、この記事の14項目の表と見比べる
建物の構造概要と、各室の用途を明示した平面図、設備の概要、利用者の推定数（見込みの根拠つき）、管理者の氏名・生年月日・住所を揃え、運営規程、苦情処理の措置の概要、職種別の勤務の体制及び勤務形態の表を作る
協力医療機関の名称・診療科名・契約の内容（協力歯科医療機関があるときはその分も）と、介護支援専門員の氏名・登録番号を揃える
誓約書と、法人の場合は登記事項証明書又は条例等を揃える。指定後は、管理者・平面図・設備・運営規程・協力医療機関・介護支援専門員の変更を10日以内に届ける担当者、休止・廃止の1月前の期限、有効期間6年の満了日を、地域密着型特定施設の予定表に書き込む

よくある質問

迷いやすい範囲と確認順を、質問ごとに整理します。

地域密着型特定施設入居者生活介護の指定申請書は、どこに出しますか？

事業所の所在地を管轄する市町村長に出します（施行規則第131条の7第1項）。特定施設入居者生活介護の申請先は都道府県知事なので、申請先が違います。市町村長は指定をしようとするときに、あらかじめ都道府県知事に届け出ます（介護保険法第78条の2第2項）。

地域密着型特定施設入居者生活介護の指定申請書には、協力医療機関や介護支援専門員の情報も載せますか？

はい。第11号が協力医療機関の名称、診療科名、契約の内容（協力歯科医療機関があるときはその名称と契約の内容を含む）を、第13号が介護支援専門員の氏名と登録番号を載せると定めています。協力医療機関は指定地域密着型サービス基準第127条第1項に規定するものです。

地域密着型特定施設入居者生活介護の指定を受けたあと、変更や休止・廃止の届出はいつまでに必要ですか？

名称や所在地などの変更と、休止した事業の再開は、10日以内に市町村長へ届け出ます（介護保険法第78条の5第1項）。事業を廃止または休止しようとするときは、その日の1月前までに届け出ます（同条第2項、施行規則第131条の13第4項）。指定の更新は6年ごとで、法第70条の2が準用されます（法第78条の12）。

一次資料

個別地域の運用は指定権者で確認してください。

e-Gov法令検索（デジタル庁）「介護保険法施行規則第131条の7（指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請等）・第131条の13／介護保険法第78条の2・第78条の5・第78条の12」（施行規則第131条の7第1項第1号〜第14号・第2項〜第4項、第131条の13第1項第7号・第2項・第3項・第4項・第5項、介護保険法第78条の2第1項〜第4項・第9項、第78条の5第1項・第2項、第78条の12）（確認日 2026-11-06）

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