指定申請 / 更新 2026-11-06

特定施設入居者生活介護の指定申請書の記載事項と添付書類：15項目

特定施設入居者生活介護の指定申請では、介護保険法施行規則の第123条が、都道府県知事に出す申請書又は書類に載せる事項を15号で定めています。この記事は、同条と第131条、指定居宅サービス等基準の第191条、介護保険法の第70条の2・第75条をe-Gov法令検索で2026年11月6日に確かめ、申請の前に集める項目と書類を整理しました（様式や受付の手順は都道府県ごとに違うため、申請先の窓口の案内を優先してください）。

申請書又は書類に載せる15項目

指定を受けようとする者は、第123条第1項の事項を書いた申請書又は書類を、事業所の所在地を管轄する都道府県知事に出します。条文は「申請書又は書類」と書くだけで、どれを申請書に書き、どれを別の書類にするかまでは決めていないため、その分け方は窓口の案内で確かめます。

事業所や申請者の基本情報、運営規程、苦情処理の措置、勤務の体制などは、ほかの居宅サービスの申請書にも並ぶ項目です。この記事では、特定施設入居者生活介護の申請書に特徴的な、利用者の推定数、協力医療機関、介護支援専門員の3つを中心に整理します。

特定施設入居者生活介護の指定申請で載せる事項（施行規則第123条第1項。2026年11月6日確認）
区分	載せる内容	号
事業所と申請者	事業所の名称と所在地。申請者の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名・生年月日・住所・職名。事業を始める予定の年月日。申請者の登記事項証明書又は条例等	第1号〜第4号
建物と設備	建物の構造概要と、各室の用途を明示した平面図、設備の概要	第5号
利用者と管理者	利用者の推定数（要介護者と要支援者のそれぞれに係る推定数を明示）。事業所の管理者の氏名・生年月日・住所	第6号・第7号
運営と苦情	運営規程。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	第8号・第9号
勤務の体制	申請に係る事業の従業者の勤務の体制及び勤務形態	第10号
外部との連携	受託居宅サービス事業者の名称・所在地とその事業所の名称・所在地。協力医療機関の名称・診療科名・契約の内容（協力歯科医療機関があるときは、その名称と契約の内容も含む）	第11号・第12号
誓約・人・その他	誓約書。介護支援専門員の氏名と登録番号。そのほか指定に関し必要と認める事項	第13号〜第15号

この記事で決めること

特定施設入居者生活介護の指定申請を考える有料老人ホーム等の設置者が、都道府県知事に出す申請書に書く事項と集める書類を、法令の原文で申請の前に一覧にして確かめる。ための考え方と確認順を整理します。

読み終えたら、特定施設入居者生活介護の指定申請の書類一覧（申請書の15項目ごとに、書く内容・用意する書類・担当者・期限を並べた表）を作成できる状態を目指します。

特定施設入居者生活介護で気をつける点：利用者の推定数・協力医療機関・介護支援専門員

第6号は、利用者の推定数を、要介護者と要支援者のそれぞれについて明示することを定めています。要介護者と要支援者を分けて数える点に注意が必要です。入居者の見込みの根拠をどう示すかは、窓口の案内で確かめます。

第12号が載せる協力医療機関は、指定居宅サービス等基準の第191条第1項が、利用者の病状の急変等に備えてあらかじめ定めておくものとしています。協力歯科医療機関は第7項で、あらかじめ定めておくよう努めるものとされ、定めたときは申請書に載せます。契約の内容まで載せる項目なので、契約書の写しを用意するかどうかも窓口に確かめます。

第14号は、介護支援専門員のうち、介護支援専門員として業務を行う者に限って、氏名と登録番号を載せる定めです。設備や人員の基準そのものは特定施設入居者生活介護の指定基準で確かめられます。

第11号の受託居宅サービス事業者は、基準第192条の2が定める、外部サービス利用型の事業の仕組みに出てくる事業者です。外部サービス利用型で行うときの人員と委託契約の基準は、外部サービス利用型特定施設の指定基準で扱っています。

更新の申請と、変更のない書類の省略

指定は6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によって効力を失います（法第70条の2第1項）。更新の申請では、第3号（開始の予定年月日）と第13号（誓約書）を除く各号の事項に加えて、現に受けている指定の有効期間満了日と、誓約書を出します（第123条第3項）。

更新の申請に係る事業者が、すでに都道府県知事に出している第4号から第12号の事項に変更がないときは、都道府県知事はこれらの記載や書類の提出を省略させることができます（第4項）。同じ規定は、介護予防特定施設入居者生活介護の指定も受けている事業者が、特定施設入居者生活介護の新規の申請をするときにも置かれています（第2項）。省略させるかどうかは都道府県知事の判断なので、窓口に確かめます。

更新の申請があった場合に、指定の有効期間の満了の日までに処分がされないときは、従前の指定は処分がされるまでの間は効力を有します（法第70条の2第2項）。申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとされています（第123条第5項）。

指定後の届出：変更は10日以内、休止・廃止は1月前まで

指定後に、事業所の名称及び所在地その他の省令で定める事項が変わったときと、休止した事業を再開したときは、10日以内に都道府県知事へ届け出ます（法第75条第1項）。施行規則第131条第1項第10号は、特定施設入居者生活介護について、第123条第1項の第1号、第2号、第4号（指定に係る事業に関するものに限る）、第5号、第7号、第8号、第12号、第14号に変更があったときに届け出るよう定めています。建物の構造概要や平面図、管理者、運営規程、協力医療機関、介護支援専門員の変更が、この届出に当たります。

利用者の推定数（第6号）、苦情処理の措置の概要（第9号）、勤務の体制及び勤務形態（第10号）、受託居宅サービス事業者（第11号）は、この変更の届出の対象に挙がっていません。

利用者の定員の増加に伴う変更の届出は、勤務の体制及び勤務形態を記載した書類を添付して行います（第131条第2項。特定施設入居者生活介護を含む）。

事業を廃止または休止しようとするときは、その日の1月前までに、廃止・休止の年月日、理由、現に指定居宅サービスを受けている者に対する措置、休止の場合は予定期間を届け出ます（法第75条第2項、施行規則第131条第4項）。休止した事業の再開は、再開した年月日を届け出ます（同条第3項）。届出の様式は、厚生労働大臣が定める様式です（同条第5項）。

申請の前後に読む記事

申請書の第8号に添える運営規程に書く事項は、特定施設・地域密着型特定施設の運営規程の各10項目で確かめられます。

申請と並行して作る収支の見積もりは、特定施設入居者生活介護費の単位数で整理しています。

この記事で確認した範囲

確認したのは、介護保険法施行規則の第123条・第131条と、指定居宅サービス等基準の第191条、介護保険法の第70条の2・第75条です。いずれもe-Gov法令検索で2026年11月6日に読んだ内容です。

別に定める様式の記入欄、都道府県ごとの申請の窓口・受付の時期・事前相談・手数料、人員と設備と運営の基準の細目、指定を受けられない場合の細目（法第70条第2項）、有料老人ホームの設置の届出など他の法令の手続き、地域密着型と介護予防の申請は扱っていません。個別の申請が基準に適合するかどうかは、事業所の所在地を管轄する窓口に確認してください。

実行チェックリスト

次の順に確認します。未確認の項目は推測で埋めず、担当と確認期限を残してください。

予定地を所管する都道府県の窓口の案内で、特定施設入居者生活介護の最新の申請様式・必要書類の一覧・受付の時期・事前相談の要否を確かめ、この記事の15項目の表と見比べる
建物の構造概要と、各室の用途を明示した平面図、設備の概要、要介護者と要支援者に分けた利用者の推定数、管理者の氏名・生年月日・住所を揃え、運営規程、苦情処理の措置の概要、職種別の勤務の体制及び勤務形態の表を作る
協力医療機関の名称・診療科名・契約の内容（協力歯科医療機関があるときはその分も）と、介護支援専門員の氏名・登録番号を揃える。外部サービス利用型で行うときは、受託居宅サービス事業者の名称・所在地も揃える
誓約書と、法人の場合は登記事項証明書又は条例等を揃える。指定後は、管理者・平面図・設備・運営規程・協力医療機関・介護支援専門員の変更を10日以内に届ける担当者、休止・廃止の1月前の期限、有効期間6年の満了日を、特定施設の予定表に書き込む

よくある質問

迷いやすい範囲と確認順を、質問ごとに整理します。

特定施設入居者生活介護の指定申請書には、利用者の推定数をどう載せますか？

施行規則第123条第1項第6号が、利用者の推定数を載せ、要介護者と要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するよう定めています。推定の根拠の示し方や様式は都道府県の窓口の案内で確かめてください。

特定施設入居者生活介護の指定申請書には、協力医療機関や介護支援専門員の情報も載せますか？

はい。第12号が協力医療機関の名称、診療科名、契約の内容（協力歯科医療機関があるときはその名称と契約の内容を含む）を、第14号が介護支援専門員の氏名と登録番号を載せると定めています。協力医療機関は、指定基準の第191条で、1年に1回以上、病状の急変時の対応を確認して名称等を都道府県知事に届け出る定めもあります。

特定施設入居者生活介護の指定を受けたあと、変更や休止・廃止の届出はいつまでに必要ですか？

名称や所在地などの変更と、休止した事業の再開は、10日以内に都道府県知事へ届け出ます（介護保険法第75条第1項）。事業を廃止または休止しようとするときは、その日の1月前までに届け出ます（同条第2項、施行規則第131条第4項）。指定は6年ごとに更新を受けなければ効力を失います（法第70条の2第1項）。

一次資料

個別地域の運用は指定権者で確認してください。

e-Gov法令検索（デジタル庁）「介護保険法施行規則第123条（指定特定施設入居者生活介護事業者に係る指定の申請等）・第131条／指定居宅サービス等基準第191条／介護保険法第70条の2・第75条」（施行規則第123条第1項第1号〜第15号・第2項〜第5項、第131条第1項第10号・第2項・第3項・第4項・第5項、指定居宅サービス等基準第191条第1項・第3項・第7項、介護保険法第70条の2第1項・第2項、第75条第1項・第2項）（確認日 2026-11-06）

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