指定申請 / 更新 2026-11-06
特別養護老人ホームの指定申請書の記載事項と添付書類：16項目
特別養護老人ホーム（入所定員30人以上の指定介護老人福祉施設）の指定申請では、介護保険法施行規則の第134条が、都道府県知事に出す申請書又は書類に載せる事項を16号で定めています。この記事は、同条と第135条、介護保険法の第86条・第86条の2・第89条・第91条をe-Gov法令検索で2026年11月6日に確かめ、申請の前に集める項目と書類を整理しました（様式や受付の手順は自治体ごとに違うため、申請先の窓口の案内を優先してください）。
申請書又は書類に載せる16項目
指定を受けようとする者は、第134条第1項の事項を書いた申請書又は書類を、施設の開設の場所を管轄する都道府県知事に出します。対象は、特別養護老人ホームのうち入所定員が30人以上で都道府県の条例で定める数であるものの開設者です（法第86条第1項）。
条文は「申請書又は書類」と書くだけで、どれを申請書に書き、どれを別の書類にするかまでは決めていないため、その分け方は窓口の案内で確かめます。定員29人以下の施設は市町村長への申請で17号になり、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定申請書の記載事項と添付書類で整理しています。
| 区分 | 載せる内容 | 号 |
|---|---|---|
| 施設と開設者 | 施設の名称と開設の場所。開設者の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名・生年月日・住所・職名。事業を始める予定の年月日。開設者の登記事項証明書又は条例等 | 第1号〜第4号 |
| 認可・併設 | 特別養護老人ホームの認可証等の写し。併設する施設がある場合は、その概要 | 第5号・第6号 |
| 建物と設備 | 建物の構造概要と、各室の用途を明示した平面図、設備の概要 | 第7号 |
| 入所者と管理者 | 入所者の推定数。施設の管理者の氏名・生年月日・住所 | 第8号・第9号 |
| 運営と苦情 | 運営規程。入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 第10号・第11号 |
| 勤務の体制 | 申請に係る事業の従業者の勤務の体制及び勤務形態 | 第12号 |
| 協力医療機関 | 協力医療機関の名称・診療科名・契約の内容（協力歯科医療機関があるときは、その名称と契約の内容も含む） | 第13号 |
| 誓約・人・その他 | 誓約書。介護支援専門員の氏名と登録番号。そのほか指定に関し必要と認める事項 | 第14号〜第16号 |
この記事で決めること
定員30人以上の特別養護老人ホームで指定介護老人福祉施設の指定を考える開設者が、都道府県知事に出す申請書に書く事項と集める書類を、法令の原文で申請の前に一覧にして確かめる。ための考え方と確認順を整理します。
読み終えたら、特別養護老人ホームの指定申請の書類一覧（申請書の16項目ごとに、書く内容・用意する書類・担当者・期限を並べた表）を作成できる状態を目指します。
特別養護老人ホームならではの点：認可証等の写しと協力医療機関
第5号の特別養護老人ホームの認可証等の写しは、居宅サービスの申請にはない項目です。この指定は、老人福祉法に規定する特別養護老人ホームの開設者の申請に対して行われるため、その施設であることを示す書類が求められます。認可証等に当たる具体的な書類は、窓口の案内で確かめます。
第13号の協力医療機関は、指定介護老人福祉施設基準の第28条第1項に規定するものです。契約の内容まで載せる項目なので、契約書の写しを用意するかどうかも窓口に確かめます。
第7号は、建物の構造概要と平面図に、各室の用途を明示するよう求めています。職員の員数と居室・設備の基準そのものは、特別養護老人ホームの指定基準で確かめられます。
都道府県知事は、指定をしようとするときに、関係市町村長へ厚生労働省令で定める事項を通知し、市町村介護保険事業計画との調整を図る見地からの意見を求めます（法第86条第3項）。申請者が直接やりとりする手続きではありません。
更新の申請と、変更のない書類の省略
指定は6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によって効力を失います（法第86条の2第1項）。更新の申請では、第3号（開始の予定年月日）と第14号（誓約書）を除く各号の事項に加えて、現に受けている指定の有効期間満了日と、誓約書を出します（第134条第2項）。
更新の申請に係る施設が、すでに都道府県知事に出している第4号から第13号の事項に変更がないときは、都道府県知事はこれらの記載や書類の提出を省略させることができます（第3項）。省略させるかどうかは都道府県知事の判断なので、窓口に確かめます。申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとされています（第4項）。
指定後の届出：変更は10日以内、やめるときは辞退
指定後に、開設者の住所その他の省令で定める事項が変わったときは、10日以内に都道府県知事へ届け出ます（法第89条）。施行規則第135条第1項は、第134条第1項の第1号、第2号、第4号（指定に係る事業に関するものに限る）、第6号、第7号、第9号、第10号、第13号、第15号に変更があったときに届け出るよう定めています。併設する施設の概要、建物の構造概要や平面図、管理者、運営規程、協力医療機関、介護支援専門員の変更が、この届出に当たります。
特別養護老人ホームの認可証等の写し（第5号）、入所者の推定数（第8号）、苦情処理の措置の概要（第11号）、勤務の体制及び勤務形態（第12号）は、この変更の届出の対象に挙がっていません。
指定をやめるときは、1月以上の予告期間を設けて指定を辞退します（法第91条）。辞退しようとする者は、その旨を施設の開設の場所を管轄する都道府県知事に届け出ます（施行規則第135条第2項）。これらの届出の様式は、厚生労働大臣が定める様式です（同条第3項）。
申請の前後に読む記事
申請書の第10号に添える運営規程に書く事項は、特別養護老人ホームの運営規程の9項目で確かめられます。
申請と並行して作る収支の見積もりは、特別養護老人ホームの事業計画書と収支で整理しています。
この記事で確認した範囲
確認したのは、介護保険法施行規則の第134条・第135条と、介護保険法の第86条第1項・第3項、第86条の2第1項、第89条、第91条です。いずれもe-Gov法令検索で2026年11月6日に読んだ内容です。
別に定める様式の記入欄、都道府県・指定都市・中核市ごとの申請の窓口・受付の時期・事前協議・手数料、老人福祉法に基づく特別養護老人ホームの設置の認可、人員と設備と運営の基準の細目、指定をしてはならない場合の細目（法第86条第2項の各号）、指定介護老人福祉施設基準の条文そのものは扱っていません。個別の申請が基準に適合するかどうかは、施設の開設の場所を管轄する窓口に確認してください。
実行チェックリスト
次の順に確認します。未確認の項目は推測で埋めず、担当と確認期限を残してください。
- 施設の開設の場所を管轄する都道府県（指定都市・中核市の場合はその市）の窓口の案内で、指定介護老人福祉施設の最新の申請様式・必要書類の一覧・受付の時期・事前協議の要否を確かめ、この記事の16項目の表と見比べる
- 特別養護老人ホームの認可証等の写し、建物の構造概要と各室の用途を明示した平面図、設備の概要、管理者の氏名・生年月日・住所、入所者の推定数（見込みの根拠つき）、併設する施設があるときはその概要を揃える
- 運営規程、苦情処理の措置の概要、職種別の勤務の体制及び勤務形態の表を作り、協力医療機関の名称・診療科名と契約の内容（協力歯科医療機関があるときはその分も）、介護支援専門員の氏名・登録番号を窓口の案内に沿って揃える
- 誓約書と、法人の場合は登記事項証明書又は条例等を揃える。指定後は、開設者の住所や管理者・平面図・運営規程・協力医療機関・介護支援専門員などの変更を10日以内に届ける担当者と、有効期間6年の満了日を、施設の予定表に書き込む。指定を辞退する場合は1月以上の予告期間が要る点も控える
関連ガイドで計画をつなぐ
隣接する判断をつなぎ、記事単体で計画を止めないためのガイドです。
よくある質問
迷いやすい範囲と確認順を、質問ごとに整理します。
特別養護老人ホームの指定申請書は、どこに出しますか？
施設の開設の場所を管轄する都道府県知事に出します（施行規則第134条第1項）。指定の対象は、特別養護老人ホームのうち入所定員が30人以上で都道府県の条例で定める数であるものの開設者です（介護保険法第86条第1項）。定員29人以下の施設は市町村長への申請になるため、別の記事で確かめます。
指定申請書に、協力医療機関のことは書きますか？
書きます。第13号は、協力医療機関の名称及び診療科名と、その協力医療機関との契約の内容を載せると定めています（施行規則第134条第1項第13号）。協力歯科医療機関があるときは、その名称と契約の内容も含みます。
指定を受けたあと、変更の届出や指定をやめる手続きはどうなりますか？
開設者の住所などが変わったときは、10日以内に都道府県知事へ届け出ます（介護保険法第89条）。指定をやめるときは、1月以上の予告期間を設けて指定を辞退します（同法第91条）。指定の更新は6年ごとです（同法第86条の2第1項）。
一次資料
個別地域の運用は指定権者で確認してください。
- e-Gov法令検索（デジタル庁）「介護保険法施行規則 第134条（指定介護老人福祉施設に係る指定の申請等）・第135条／介護保険法 第86条・第86条の2・第89条・第91条」（施行規則第134条第1項第1号〜第16号・第2項〜第4項、第135条第1項〜第3項、介護保険法第86条第1項・第3項、第86条の2第1項・第4項、第89条、第91条）（確認日 2026-11-06）