運営 / 更新 2026-10-16

要介護度変更時の訪問介護の見直し：効力・限度額・加算の割合

利用者の要介護状態区分が変わったときは、認定の結果と効力の始まりを確かめ、居宅サービス計画と訪問介護計画をそろえ、限度額と特定事業所加算の割合を見直し、最後に請求の扱いを確認する順で進めます。区分が変わる経路は、区分変更の申請、更新認定、市町村の職権による変更の3つで、条文上の根拠が違います。この記事は介護保険法第27条から第31条で順序を整理し、新しい単位数と区分の妥当性の判断は扱いません。

この記事で決めること

利用者の要介護状態区分が区分変更や更新認定で変わったときに、訪問介護事業所が確認する順序（認定結果の把握・効力の始まり・計画と限度額・特定事業所加算の割合・請求）を条文で確認するための考え方と確認順を整理します。

読み終えたら、要介護度変更時の見直し表（変更の種類・効力の始まり・居宅サービス計画との整合・限度額・特定事業所加算の割合・請求の確認先）を作成できる状態を目指します。

区分が変わる3つの経路を分ける

介護保険法第29条は、要介護認定を受けた被保険者が、現在の区分以外に該当すると認めるときに、市町村へ区分変更の認定を申請できると定めています。第30条は、市町村が介護の必要の程度が低下したと認めるときに、職権で区分変更の認定をすることができるとしています。

第28条は、認定に有効期間があり、満了後も要介護状態に該当すると見込まれるときに更新の申請ができると定めています。更新の結果、区分が前回と変わることがあります。

どの経路かで、事業所が受け取る連絡の時期が違います。申請を事業所が援助する場合の手順は要介護認定の申請援助・更新申請援助（基準第11条・第12条）で整理しています。

最初に確かめること：結果と効力の始まり

認定の結果は、被保険者証に該当する区分が記載されて返付されます（第27条第7項）。事業所は、新しい区分、有効期間、変更の種類を、被保険者証の写しで記録します。確認の手順は訪問介護の受給資格の確認手順：被保険者証・認定有効期間・負担割合証・給付制限にあります。

要介護認定は申請のあった日にさかのぼって効力を生ずると、第27条第8項が定めています。区分変更の申請では、この規定が準用されます（第29条第2項）。結果が出た日より前の日から、新しい区分が適用される可能性があるため、効力の始まりの日を必ず確認します。

更新の申請には、第27条第8項は準用されません（第28条第4項）。更新後の有効期間は、有効期間の満了日の翌日から数えると読み替えられています（同条第10項）。更新後の区分がいつから適用されるかは、認定の通知で確認します。

結果が出る前にサービスを始めた場合の自己負担の考え方は、暫定ケアプランの仕組みと認定結果が見込みと異なる場合の自己負担リスクで扱っています。

次に見直すこと：計画・限度額・回数

区分が変わると、居宅サービス計画が見直されることがあります。ケアマネジャーから新しい計画を受け取ったら、訪問介護計画書の内容と、回数・時間が合っているかを突き合わせます。計画の作成・変更の流れは訪問介護計画の作成・変更サイクルと記載事項にあります。

区分支給限度基準額は、要介護状態区分ごとに告示で定められています。区分が上がれば上限は大きく、下がれば小さくなります。上限の単位数と自己負担の考え方は訪問介護の区分支給限度基準額と利用者負担割合で確認できます。

居宅介護支援の基準第13条第18号の3は、ケアマネジャーが、区分支給限度基準額に占めるサービス費の総額の割合と、サービス費の総額に占める訪問介護の割合が厚生労働大臣の定める基準に該当し、かつ市町村から求めがあった場合に、計画の妥当性を検討し、市町村へ届け出ると定めています。区分や回数が変わった後にこの届出の対象になるかは、条文だけでは分からないため、ケアマネジャーに確認します。

事業所の側で見直すこと：特定事業所加算の割合

特定事業所加算(Ⅰ)は、前年度または算定日が属する月の前3月の利用者の総数のうち、要介護4・5の人、認知症で日常生活に支障を来すおそれのある症状や行動がある人、喀痰吸引等を必要とする人（事業所が登録を受けている場合）が占める割合が100分の20以上であることを、基準の一つにしています（告示の三のイ(7)(一)）。(7)は(一)のほか、看取り期の対応方針などを求める(二)のいずれかに適合すればよい定めです。加算の種類によって基準の組み合わせが違うため、全体は訪問介護の特定事業所加算(Ⅰ)〜(Ⅴ)の単位（加算率）と算定要件一覧（体制・人材）で確認します。

利用者の区分が変わると、割合の分子が変わることがあります。(一)で算定している事業所は、割合を数える期間（前年度か前3月か）の利用者を区分別に一覧にして、区分が変わった人の変更日を反映し、割合を再計算します。基準を下回りそうな月が分かれば、(二)への適合を含め、体制届の要否を早めに検討できます。

割合を書く届出書類は特定事業所加算の届出書類：別紙9・9-2・9-3と添付書類8点（京都府）で確認できます。

請求の確認項目：条文に定めがないことは確認先を決める

効力が申請日にさかのぼる場合、すでに請求した月の区分が変わることがあります。その月の請求を取り下げて再請求する必要があるか、どの様式で行うかは、この記事で確認した条文には定めがありません。居宅介護支援事業所と国保連、保険者に、確認の窓口と方法を聞いて記録します。

返戻や請求の一般的な流れは訪問介護の運営開始後の国保連・利用者請求と返戻対応で確認できます。

見直しの順序と確認先
順序	確認すること	確認先
1	新しい区分、有効期間、変更の種類	被保険者証・認定の通知
2	効力の始まりの日	認定の通知・居宅介護支援事業所
3	居宅サービス計画と訪問介護計画の整合	ケアマネジャー
4	限度額と利用者の自己負担の見込み	区分支給限度基準額の告示
5	特定事業所加算の割合	事業所の利用者一覧
6	遡及する月の請求の扱い	居宅介護支援事業所・国保連・保険者

この記事で扱わないこと

区分の変更が妥当かどうかの判断は、市町村の認定審査会が行う認定の領域であり、この記事は判断しません。区分ごとの単位数も新しくは書いていません。

第31条は、要介護者に該当しなくなったと認めるとき等に、市町村が認定を取り消せると定めています。取消しの連絡を受けた場合は、その後のサービス提供と請求の扱いを、保険者に確認してください。

実行チェックリスト

次の順に確認します。未確認の項目は推測で埋めず、担当と確認期限を残してください。

利用者の認定結果の通知を受けたら、要介護状態区分、認定の有効期間、変更の種類（区分変更・更新）を被保険者証の写しで記録する
効力の始まりの日を居宅介護支援事業所に確認し、その日以降のサービス提供記録と請求対象を分けて書き出す
ケアマネジャーから新しい居宅サービス計画を受け取り、訪問介護計画書の内容と回数・時間を突き合わせる
特定事業所加算を算定している場合は、前3月の利用者の区分を一覧にして割合を再計算し、遡って区分が変わった月の請求の扱いを居宅介護支援事業所と国保連に確認して記録する

一次資料

個別地域の運用は指定権者で確認してください。

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