運営 / 更新 2026-10-13
特定事業所加算の届出書類：別紙9・9-2・9-3と添付書類8点（京都府）
特定事業所加算を算定するには、体制等状況一覧表の届出に加えて、加算専用の届出書と、要件を満たすことが分かる添付書類を指定権者へ出します。様式の番号と添付書類は指定権者によって違うことがあります。このページは、京都府が公表している届出書（別紙9・9-2・9-3）と「加算届出添付書類一覧」を読み、どの届出書をどの区分で使うか、添付書類として何を用意するか、算定を始めたい月から逆算した段取りを整理します。
この記事で決めること
特定事業所加算の算定を始めたい訪問介護事業所の管理者が、届出書の使い分け、添付書類として用意する書類、算定を始めたい月から逆算した提出の段取りを、指定権者が公表している実際の様式で確認するための考え方と確認順を整理します。
読み終えたら、特定事業所加算の届出書類の準備表（届ける区分、使う届出書、添付書類ごとの用意する日と担当、算定を始めたい月と提出予定日）を作成できる状態を目指します。
届出は体制等状況一覧表と、加算専用の届出書の2本立て
京都府の案内ページでは、訪問介護の特定事業所加算の欄に、別紙9、別紙9-2、別紙9-3の3つの様式が並んでいます。添付書類一覧には、特定事業所加算に係る届出書（別紙9、または9-2、または9-3）を出し、各要件を満たす場合はそれぞれ根拠となる書類（要件を満たすことが分かる書類）も提出する、と書かれています。
体制等状況一覧表そのものの見方は体制等状況一覧表を様式別に確認するで、加算届の提出期限の考え方は加算届出（体制等状況一覧表）の提出期限で整理しています。このページは、特定事業所加算専用の届出書と添付書類に絞ります。
京都府の案内ページには、各種加算を算定するときは添付書類一覧を必ず確認し、必要書類をそろえて提出するよう書かれています。さらに、京都府が用意している様式以外にも準備する書類がある、とも書かれています。
届出書の使い分け：別紙9、別紙9-2、別紙9-3
3つの様式は、届ける区分によって使い分けます。次の表は、京都府の様式の題名と記載項目を、2026-10-13に確認してまとめたものです。
別紙9は、特定事業所加算（Ⅰ）〜（Ⅳ）に係る届出書です。異動等区分は新規・変更・終了から選び、届出項目は（Ⅰ）〜（Ⅳ）のどれかを選びます。
別紙9-2は、特定事業所加算（Ⅴ）専用です。別紙9-3は、重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書で、（Ⅰ）と（Ⅲ）を届ける場合に使います。
| 様式 | 対象の区分 | 書く内容 |
|---|---|---|
| 別紙9 | （Ⅰ）〜（Ⅳ） | 体制要件の有無（研修計画、会議、情報伝達・報告体制、健康診断、緊急時対応の明示）、人材要件、重度要介護者等対応要件 |
| 別紙9-2 | （Ⅴ） | 体制要件に加えて、中山間地域等に居住する利用者への継続的なサービス提供の状況、訪問介護計画の見直しでの他職種との共同 |
| 別紙9-3 | （Ⅰ）・（Ⅲ） | 重度要介護者等の割合の計算書（月ごとの人数または訪問回数） |
別紙9の書き方：体制要件・人材要件・重度要介護者等対応要件
別紙9の「体制要件」は、（Ⅰ）〜（Ⅳ）に共通です。個別の訪問介護員等・サービス提供責任者に係る研修計画の策定と実施、技術指導を目的とした会議の定期的な開催、サービス提供責任者と訪問介護員等の間の情報伝達と報告の体制、訪問介護員等への健康診断の定期的な実施体制、緊急時等の対応方法の利用者への明示の5項目に、有か無かを付けます。各項目の運用と残す記録は特定事業所加算の体制要件4項目の記録で確認できます。
同じ体制要件には、病院等の看護師との連携による24時間の連絡体制と、看取り期の対応方針・見直し・職員研修に関する項目が続いています。様式の注記によると、これらは（Ⅰ）または（Ⅲ）を取得する場合で、重度要介護者等対応要件のうち看取り期の利用者への対応実績を選ぶときに記載します。
「人材要件」は、訪問介護員等要件、サービス提供責任者要件、勤続年数要件の3つです。様式の注記では、取得する区分によって記載する項目が分かれており、記載するのはその区分に必要な項目だけです。どの区分でどの人材要件を満たすかの数え方は特定事業所加算（Ⅰ）〜（Ⅴ）の算定要件で確認します。
訪問介護員等要件には、前年度か前三月かを選ぶ欄があり、その期間の1か月あたりの実績の平均（常勤換算）を書きます。「重度要介護者等対応要件」は（Ⅰ）と（Ⅲ）が対象で、ここも前年度か前三月かを選びます。
別紙9の備考には、各要件を満たす場合は、それぞれ根拠となる書類も提出してください、と書かれています。届出書の○や数字だけでは届出が終わらず、次の添付書類が必要です。
添付書類8点：要件ごとに用意する書類
京都府の添付書類一覧は、特定事業所加算の添付書類として次の8点を挙げています。どの書類がどの要件の根拠になるかを、表にまとめました。
①と⑧の研修計画書は、全ての訪問介護員等（⑧は全てのサービス提供責任者）の参加と、個別具体的な研修の目標が確認できるものと書かれています。計画があるだけでは足りず、誰がどの研修を受けるかが分かる書き方にします。
⑥の勤務形態一覧表（別紙7）は、訪問介護員等要件の場合は2月分の一覧表で、前年度の実績が6月未満の場合は前3月の一覧表です。サービス提供責任者要件の場合は、加算の算定を開始する予定の月の一覧表です。
⑦は、前年度または加算の算定日が属する月の前3月間における利用者の総数と、利用者の要介護度区分・日常生活自立度ランクを示した書類で、氏名等の個人情報は抹消して出します。
勤務形態一覧表の書き方は勤務体制及び勤務形態一覧表で確認できます。
| 番号 | 書類 | 関連する別紙9の項目（このページでの整理） |
|---|---|---|
| ① | 研修計画書（全ての訪問介護員等の参加と、個別具体的な研修の目標が確認できるもの） | 研修計画（体制要件） |
| ② | 情報伝達と技術指導を目的とした会議の記録 | 技術指導の会議（体制要件） |
| ③ | サービス提供責任者が留意事項を訪問介護員に確実に伝達するための様式と、担当訪問介護員からの報告様式 | 情報伝達・報告体制（体制要件） |
| ④ | 従事職員の健康診断受診者名簿（または直近の定期健康診断の案内文） | 健康診断（体制要件） |
| ⑤ | 緊急時の対応方法を利用者に明示している書類（重要事項説明書や利用者への連絡文書など） | 緊急時対応の明示（体制要件） |
| ⑥ | 介護福祉士、実務者研修修了者または介護職員基礎研修課程修了者の経歴書と資格証（写）、勤務形態一覧表（別紙7） | 人材要件 |
| ⑦ | 利用者の総数と、要介護度区分・日常生活自立度ランクを示した書類（個人情報は抹消） | 重度要介護者等対応要件 |
| ⑧ | 研修計画書（全てのサービス提供責任者の参加と、個別具体的な研修の目標が確認できるもの） | 研修計画（体制要件）のうちサービス提供責任者分 |
算定開始月までの手順：実績の期間を決めてから書類をそろえる
届出の準備は、算定を始めたい月から逆算して、次の順で進めます。
1つ目は、届ける区分を決めることです。区分によって使う届出書も、添付書類の範囲も変わります。
2つ目は、数える期間を決めることです。別紙9は前年度か前三月、別紙9-3は前年度（3月を除く）の実績の平均か、届出日の属する月の前3月かを選びます。
添付書類の期間は書類ごとに文言が違います。勤務形態一覧表は2月分（前年度実績が6月未満なら前3月）か算定開始予定月、利用者の書類は前年度または加算の算定日が属する月の前3月間、別紙9-3は前年度（3月を除く）の平均か届出日の属する月の前3月です。指定権者に、どの月を基準にするかを確かめてから集めます。
3つ目は、添付書類8点のうち、すでに運用している記録を集め、無いものを作って運用を始めることです。
4つ目は、提出する日を決めることです。東京都の加算届のページは、加算届の締め切りを算定開始月の前月15日までと案内しています。16日以降の届出は算定開始が翌々月になる全国共通の線は、加算ごとの届出の要否と算定開始月の早見表で確認できます。
提出前に、指定権者の公式ページで、使う様式のその時点の版と、添付書類の一覧、提出方法を確認します。様式の番号と添付書類は指定権者によって異なることがあるため、京都府以外の事業所はこのページの表をそのまま使わず、自分の指定権者の一覧と照らして確かめてください。
このページの範囲
このページが確認したのは、京都府の加算体制届の案内ページ、加算届出添付書類一覧、別紙9・9-2・9-3の様式と、東京都の加算届の案内ページです。他の指定権者の様式と添付書類は確認していません。
個々の事業所が要件を満たすか、届出が受理されるか、いつから算定できるかは、このページでは判断しません。届出の前に、指定権者の担当窓口へ確認してください。算定を始めたあとの毎月の点検は毎月の加算の算定状況の自己点検で確認できます。
別紙9の人材要件の欄に入れる数字の出し方
別紙9の人材要件の欄に書く常勤換算の人数と割合の出し方は、特定事業所加算の人材要件の割合の計算：常勤換算・介護福祉士30%と50%の数値例（別紙9）に数値例があります。
実行チェックリスト
次の順に確認します。未確認の項目は推測で埋めず、担当と確認期限を残してください。
- 届ける区分（Ⅰ）〜（Ⅴ）を決め、指定権者の公式ページで、その区分に使う届出書の様式と添付書類の一覧を取得した日を準備表に書く
- 届出書に○を付ける項目ごとに、根拠になる書類（研修計画書、会議記録、伝達・報告の様式、健康診断の名簿、緊急時対応を利用者に明示した書類）が手元にあるかを確かめ、無いものは作る担当と日を書く
- 人材要件と重度要介護者等対応要件は、前年度の実績か届出日の属する月の前3月のどちらで数えるかを選び、勤務形態一覧表、資格証の写し、利用者の要介護度と日常生活自立度を示した書類（個人情報は抹消）を同じ期間でそろえる
- 算定を始めたい月の前月15日までに届くよう、提出予定日を決める。16日以降になると算定開始は翌々月になる。提出方法も指定権者のページで確認して書く
一次資料
個別地域の運用は指定権者で確認してください。
- 京都府「介護給付費算定に係る体制等届出様式」（確認日 2026-10-07）
- 東京都「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（加算届）の届出手続」（確認日 2026-10-07）
- 京都府「加算届出添付書類一覧（京都府・介護給付費算定の加算体制届）」（確認日 2026-10-13）
- 京都府「別紙9 特定事業所加算（Ⅰ）〜（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所）（京都府の様式）」（確認日 2026-10-13）
- 京都府「別紙9-2 特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）（京都府の様式）」（確認日 2026-10-13）
- 京都府「別紙9-3 重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））（京都府の様式）」（確認日 2026-10-13）